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A los padres La enuresis no depende de la voluntad del niño, sino que se trata de un retardo para alcanzar el control de la micción. Evite cualquier tipo de reproche, burla o castigo. No ponga pañales a su hijo. El niño al no sentirse mojado se
TRATAMIENTO MULTIMODAL ENURESIS
La enuresis no depende de la voluntad del niño, sino que se trata de un retardo para alcanzar el control de la micción. Evite cualquier tipo de reproche, burla o castigo. No ponga pañales a su hijo. El niño al no sentirse mojado se acomodará al problema y la enuresis se mantendrá por más tiempo.. No restrinja al niño la ingestión de agua. Además de ser molesto para el niño, le privarará de las sensaciones y mecanismos necesarios para conseguir un control total de esfínteres. No levante a su hijo por la noche para hacer pis, ya que el momento en que el niño despierte no coincidirá con la sensación de vejiga llena por el niño. Será un esfuerzo inútil y no lograran que el niño aprenda el reflejo de la micción. No realice usted todas las labores cotidianas asociadas a mojar la cama. Haga que el niño coopere retirando las sabanas mojadas, cambiandose de ropa No transmita al niño su preocupación por el problema. En vez de ello, pongale solución. Una vez que el niño tenga la edad apropiada para iniciar el tratamiento de la enuresis, no lo demoré y evitará que se instaure el problema de la enuresis .
(1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo. (2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución. (3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso.
(1) Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema (2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes) (3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc. (4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área
(1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primária sin otros problemas relacionales). (2) Los medicamentos más utilizados són: 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al retirar la medicación La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
(1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales. (2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada
(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye toda la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas. (2) Los métodos mas utilizados y eficaces son: 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970): Más util en la enuresis diurna. Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas.
Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%) Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse. Se recomienda utilizarla junto al sobreaprendizaje haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias nó) 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974): Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c. Uso del refuerzo positivo contingente. Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado
Para establecer una línea-base hay que llevar a cabo una serie de registros sobre la frecuencia de la enuresis (registrando el nº de noches mojadas y si dentro de esa noche se moja una vez o más -miedo a las manchas-). Si además de enuresis nocturna, también hay enuresis diurna, o un nº elevado de micciones durante el día y el niño tiene dificultades para demorar la micción, es conveniente evaluar la capacidad funcional de la vejiga. La manera más cómoda de hacerlo es, mientras el niño está en casa, medir la cantidad de orina emitida durante el día. Lo normal está entre 250 y 300 ml. Se anota la cantidad, se divide por el nº de veces que ha hecho pis y resulta la cantidad media de orina. La duración del registro de la línea-base tiene que ser de aproximadamente 2 semanas, y los datos que utilizaremos serán los de la 2ª semana (para descartar la reactividad del niño durante la 1ª semana). Por último, es muy útil aplicar la Escala de Tolerancia Materna de Morgan y Young. Son 20 ítems que recogen una serie de afirmaciones sobre las actitudes de las madres ante el problema. Puntuaciones elevadas en esta escala implicarían intolerancia y eso es un importante predictor del abandono prematuro del tratamiento. Lo primero a conseguir es un cambio de actitud de la madre ante el problema.
Es el método más utilizado para corregir la enuresis nocturna. El primero en diseñarlo fue un pediatra alemán llamado PJAUNDLER, en Estaba diseñado para avisar a las enfermeras cuando los niños se hacían pis, y así prevenir irritaciones en la piel. El autor descubrió que este sistema hacía disminuir la frecuencia con que los niños mojaban la cama. El desarrollo posterior de este procedimiento, como hoy lo conocemos, se debe a Mowrer y Mowrer (38). El pipí-stop consiste en una rejilla colocada debajo de la cama con un sensor de humedad que al mojarse daba una alarma eléctrica y producía un ruido (con niños sordos, en vez de sonidos, el aparato emite vibraciones).
Los aparatos han variado con el tiempo. Los actuales son una especie de cajita pequeña con un sensor de humedad. Se coloca en el dodotis (pañal) y ante la emisión de orina activa un timbre y se despierta el niño. El niño se despierta con el ruido y corta la emisión de orina . A pesar de los resultados incuestionables de esta técnica, sigue siendo una asignatura pendiente saber porqué funciona el método de alarma. Los pipí-stop los comercializa TEA por un precio aproximado de (80€) También se encuentran en farmacias. El éxito de este método de alarma se sitúa en torno al 71 %, con un 32% de recaídas en los 6 meses posteriores, que con un segundo entrenamiento responden bastante bien. Si fallan se debe a factores motivacionales o familiares. Es el método más eficaz frente a otros procedimientos como el entrenamiento en retención o el método del despertar, y es más eficaz que los fármacos (Anafranil, Tofranil son antidepresivos con propiedades antidiuréticas).
Explicar con detalle al niño y a los padres el funcionamiento del aparato y lo que perseguimos (que aguante la noche sin hacer pis o que se despierte y lo haga en el WC), haciendo hincapié en que debe ser el niño quien aprenda a utilizar el aparato (se responsabiliza del tratamiento), y avisando que se va a poner sin descanso hasta que se consigan 14 noches secas ininterrumpidas (nº óptimo). No restringir los líquidos durante la noche. Indicar a los padres que cuando suene la alarma se levanten para supervisar las actuaciones del niño (no para sustituirle) que debe apagar él sólo el aparato e ir al baño a terminar de orinar. Si los primeros días el niño no oye el ruido, los padres deben despertarle, pero es el niño quien debe apagarlo. Solicitar al niño que una vez haya ido al baño, se vuelva a colocar el aparato (al niño hay que entrenarlo previamente). Reforzar socialmente al niño, y si son pequeños, utilizar también reforzadores materiales para animarlos y motivarlos para que sigan el tratamiento. El coste de la Enuresis tiene que ser mayor que el coste que representa el pipí-stop. Para paliar el efecto de las recaídas es aconsejable llevar a cabo uno de los procedimientos adicionales: Sobreaprendizaje: Proporcionar unos ensayos adicionales de condicionamiento, incrementando la ingestión de líquidos antes de dormir, una vez se hayan producido 14 noches secas.
Los mejores resultados se obtienen con el sobreaprendizaje, pero es bueno combinarlo con la retirada escalonada. La cooperación parental inapropiada es la causa más frecuente del fracaso. Perfil del candidato óptimo al tratamiento con alarma. Según el estudio de Baret y Guiseris es: Niño mayor de 8 años que es capaz de asumir responsabilidades básicas sin necesidad de supervisión. Niño que muestra cierto nivel de alerta (ocasionalmente se ha despertado alguna vez para orinar estando seco, o porque está mojado) Niño que no ha sido tratado previamente de su enuresis. Que los padres sigan adecuadamente las instrucciones terapéuticas.
Este tipo de tratamiento surge con el propósito de ofrecer una respuesta terapéutica a la hipótesis de que la enuresis es consecuencia de una CFV disminuida. Los autores Muellner (60) y Muellner y Kimmel en el 70 sugirieron que aumentando la capacidad vesical, es decir, consiguiendo que el niño, una vez informada su necesidad de orinar, retuviera la emisión de orina durante períodos de tiempo cada vez más largos, se eliminaría la enuresis. Su eficacia es muy limitada, pero puede ser beneficiosa cuando se utiliza conjuntamente con el método de la alarma en los siguientes casos: Cuando hay una frecuencia de micción diurna o nocturna excesiva. Cuando hay urgencia de micción (el niño no puede aguantar las ganas. Enuresis diurna. Cuando hay dificultades para iniciar y cortar el chorro de orina (incompetencia de esfínteres).
Cuando el niño sale por la tarde del colegio y llega a casa, se le recuerda que tiene que intentar orinar aunque no tenga muchas ganas. Después de haber vaciado la vejiga se le anima a beber cantidades proporcionales a su peso (30 ml por Kg. de peso) de su bebida favorita (siempre que no tenga cafeína y que no sean bebidas carbonatadas, por los gases que producen). un máximo de ½ litro si el peso del niño es inferior a 25 Kg. y hasta un máximo de 1 litro si pesa más de 25 Kg. Se instruye al niño para que informe cuando sienta un deseo irrefrenable de orinar, y se le pide que demore la micción lo que pueda, estableciendo ese tiempo como línea-base (inicialmente puede que este tiempo sea sólo segundos). Antes de que orine, se alaba su capacidad de retención, y se repite la secuencia animando y reforzando la retención de orina hasta que el niño logre retenerla un máximo de minutos. El entrenamiento en retención se suele acompañar de la instrucción de que el niño cada vez que orine, interrumpa la micción varias veces, para ejercitar el control voluntario del esfínter externo, a fin de fortalecer la musculatura responsable de la inhibición de la orina.
Este procedimiento fue concebido inicialmente por Azrin, Sneed y Fox (73) para corregir la enuresis nocturnas en adultos retrasados e institucionalizados. No es el tratamiento de elección para enuréticos, sólo para casos urgentes. Un año más tarde, Azrin comenzó a aplicarlo a niños con enuresis nocturna, con una media de 8 años de edad, consiguiendo buenos resultados, y en un tiempo más breve que con el procedimiento de Mowrer. Componentes del entrenamiento en cama seca: Uso del aparato de alarma. Despertar escalonado: cosiste en despertar al niño de una forma programada para que aprenda a despertarse ante EE progresivamente más tenues, facilitando así que mejore su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar. Ingesta de líquidos la 1ª noche del entrenamiento para que la práctica sea intensiva. Entrenamiento en retención: a diferencia del método de Kimmel, se realiza durante 1 noche completa (la 1ª noche) Consecuencias aversivas por mojar la cama: Reprimenda verbal. Entrenamiento en limpieza: el niño debe cambiarse el pijama y las sabanas, llevarlas al cesto de la ropa sucia, secar el aparato de alarma, ponerse otro pijama y hacer la cama con sábanas limpias. Práctica positiva: que el niño se acueste con la luz apagada, cuenta en voz baja hasta 50, se dirige al baño, se sienta en la taza para orinar (puede que no orine) y se vuelva a la cama (esto se aplica cuando el niño se ha orinado). Consecuencias positivas por tener la cama seca. Atención social y reforzadores sociales. Empleo de reforzadores materiales a los más pequeños.
Consta de 3 fases acordadas con el niño: 1ª fase: Una noche de entrenamiento intensivo. Exige un gran esfuerzo, por lo que se recomienda hacerlo en un fin de semana. esta 1ª fase tiene 3 etapas: Una hora antes de ir a la cama se recuerda al niño las etapas del tratamiento, haciendo hincapié en las ventajas de no mojar la cama. Se coloca el aparato de alarma recordando otra vez su funcionamiento. El niño debe realizar 20 ensayos de práctica positiva, beber 1-2 vasos de su bebida favorita y acostarse. Cada hora se despierta al niño empleando una estimulación lo más suave posible. Las primeras veces se le puede ayudar a levantarse o incorporarse. Esto tiene el propósito de que aprenda a despertarse sin ayuda. El niño debe ir al baño. Si esta adormilado, se le conduce diciéndole que tiene que ir deprisa al baño si no quiere mojar la cama. En la puerta del baño los padres se detienen y le preguntan si es capaz de aguantar 1 hora más. Si contesta que SI se le alaba y se permite que regrese a la cama. Si contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos minutos más, alabándole por haber aguantado las ganas de orinar. Cuando el niño hace pis se le alaba por hacerlo en el lugar apropiado. Se vuelve a la cama, se le pide que compruebe si la cama está seca, que se coloca otra vez el aparato. Se le pide que repita lo que va a pasar 1 hora después, que beba otro vaso de líquido y que se acueste. Si el niño, a pesar de todo lo anterior, se hace pis en la cama, como la alarma sonará, los padres la desconectan, le despiertan y le regañarán por hacerse pis. El niño debe ir al baño a terminar de orinar, debe realizar el entrenamiento en limpieza y hacer 20 ensayos de práctica +
Esta fase se mantiene hasta que se consigue un criterio de 7 noches consecutivas secas. En esta fase el procedimiento es: Antes de que el niño se acueste se coloca el pipí-stop. Si durante la noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20 ensayos de práctica +. Se le pide que repita las instrucciones y que recuerde lo que tiene que hacer. Despertar escalonado: 3 horas después de que se haya acostado se le despierta para que vaya al baño a orinar. Después de cada noche seca se adelanta ½ h. la hora de despertar, despertándole a las 2 ½ de haberse acostado. Si se consigue otra noche seca se le despierta a las 2 h. y así sucesivamente. Si la cama no está seca por la mañana, se mantiene la hora del despertar de la noche previa. Este procedimiento se continúa hasta que el tiempo de despertar coincida con una hora posterior al tiempo de acostarse el niño, y así se suspende el despertar escalonado. Cuando suena la alarma se hace lo mismo que en la noche de entrenamiento intensivo. Después de cada noche seca los padres deben alabar al niño.
Una vez superada la fase anterior el aparato se retira y ya no se despierta al niño. Si el niño moja la cama debe realizar el entrenamiento en limpieza y los ensayos de práctica + antes de acostarse la noche siguiente. Si el niño, durante 1 semana, se hiciera pis 2 noches, se vuelve a la 2ª fase. Cuando se consiguen 7 días secos se retira el tratamiento. Los trabajos indican que de los métodos descritos, el más efectivo es este, pero tiene el índice de abandonos más elevado. Investigaciones posteriores han encontrado que la combinación de: alarma + práctica positiva + sobreaprendizaje + reforzamiento positivo alcanzan la misma eficacia que el entrenamiento en cama seca, por lo que constituyen el tratamiento de elección frente al anteriormente descrito basado en el castigo, al ser su índice de abandonos menor.
Objetivo: Fortalecer los músculos implicados en la micción. ¿Cómo se hace Se trata de cortar el flujo mientras el pequeño está orinando. Empezaremos haciéndolo cuando ya esté terminando, porque la presión de la vejiga es menor. Progresivamente, iremos adelantando el momento hasta que el niño sea capaz de cortar casi al empezar durante 5 segundos, y durante 2 ocasiones más antes de vaciar la vejiga por completo.
Ejercicio 1- A ver cuánto eres capaz de aguantar Objetivo: Aumentar la capacidad funcional de la vejiga. ¿Cómo se hace Haremos que el niño a que ingiera una mayor cantidad de líquido al día, como agua, zumos, gaseosas, etc. Cuando tenga ganas de ir al baño, le animaremos a que se contenga. Al principio, bastará con que sean unos pocos segundos, para ir aumentándolos de forma gradual y progresiva. Podemos ayudarle hablando con él, para que se distraiga, o bien planteárselo como un reto. Y, por supuesto, hay que mostrarle nuestra alegría y apoyo ante cualquier mínimo progreso, puesto que le hará sentirse respaldado.